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Bulletin n°14 Avril 2013
SFR - CERF : VEILLE SCIENTIFIQUE N°14

Controverses et innovations, notamment en imagerie interventionnelle sont au rendez-vous de cette veille scientifique du mois d’Avril.

Bonne lecture à tous. 

Veille Scientifique SFR-CERF
Jean-Marc CONSTANS, Charles-André CUENOD, Alain LUCIANI




1 article recommandé par la FIC
(
Fédération d'Imagerie du Cancer)
Un nouveau traitement contre le cancer testé avec succès sur le CHC : l’immunothérapie oncolytique 
Pour la première fois dans l'histoire de la médecine une équipe médicale vient de montrer qu'un virus issu du génie génétique pouvait améliorer la survie de patients atteints d’un cancer.

Dans l’étude randomisée de phase II, publiée le 10 février 2013 par Jeong Heo et Tony Reid dans Nature Medecine, 30 patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire au stade terminal, ont été traités par Pexa-Vec (JX-594) un virus modifié par génie génétique et rendu capable de cibler spécifiquement les cellules cancéreuses afin de les infecter et les détruire. Ce virus dérivé du virus de la vaccine, doté d’un double effet d’immunothérapie oncolytique a été infusé dans des tumeurs du foie par voie intra-tumorale (J1, J15, J29) à faibles ou à fortes doses. Ce traitement a non seulement permis d’obtenir une bonne réponse tumorale, évaluée sur des critères mRECIST (15 %) et Choi (62 %), mais surtout une survie globale prolongée (14,1 mois vs 6,7 mois) pour les patients traités par des doses élevées par rapport à ceux traités par de faibles doses, encore plus significative lorsqu’il s’agissait de patients atteints de tumeurs multiples (13,6 mois vs 4,3 mois).

Ce nouveau mode thérapeutique, plutôt bien toléré en dehors de nausées et d’un syndrome grippal durant 24 h, a l’avantage de cibler les cellules cancéreuses pour les infecter et les détruire, tout en induisant une réponse immunitaire contre la tumeur : le but est de renforcer l’effet thérapeutique et de chercher à permettre de traiter dans le même temps les lésions à distance. Cet essai a ainsi montré qu’outre la stimulation de l’immunité anti tumorale, la réponse en terme de survie dépendait également de l’augmentation de la dose. Ces données pourraient être en faveur d’une administration de fortes doses par voie IV.

D’autres études portant sur un plus grand nombre de patients vont devoir venir étayer ces premiers résultats, pour confirmer l’efficacité de ce nouveau mode thérapeutique et préciser son mode d’administration.


Heo J, Reid T, Ruo L, et al. Randomized dose-finding clinical trial of oncolytic immunotherapeutic vaccinia JX-594 in liver cancer. Nature Medecine published online 10 february 2013. http://www.nature.com/nm/journal/vaop/ncurrent/full/nm.3089.html
2 articles recommandés par la SIAD
(
Société d'Imagerie Abdominale et Digestive)
Faut-il associer la chimioembolisation à la radiofréquence pour traiter les carcinomes hépatocellulaires ?
Un essai randomisé unicentrique a été conduit chez 189 patients porteurs d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) de moins de 7 cm de diamètre, dans lequel les patients étaient traités soit par chimioembolisation + radiofréquence (groupe TACE + RFA), soit par radiofréquence seule (groupe RFA). Dans le groupe TACE + RFA, la radiofréquence était réalisée dans les 15 jours suivant la chimioembolisation. L’objectif principal de l’essai était de comparer la survie globale et les objectifs secondaires étaient de comparer la survie sans récidive et la toxicité respectives des deux traitements.

Durant le suivi (7 à 62 mois), 34/94 des patients (36 %) sont décédés dans le groupe TACE + RFA et 48/95 (40 %) dans le groupe RFA. Trente-trois patients (groupe TACE + RFA) et 52 patients (groupe RFA) ont développé une récidive. Les survies globales à 1 an, 3 ans et 4 ans dans le groupe TACE + RFA étaient de 92,6 %, 66,6 % et 61,8 % alors qu’elles étaient de 85,3 %, 59 % et 45 % dans le groupe RFA. Les taux de survie sans récidive à 1 an, 3 ans et 4 ans dans le groupe TACE + RFA étaient de 79,4 %, 60,6 % et 54,8 % alors qu’elles étaient de 66,7 %, 44,2 % et 38,9 % dans le groupe RFA. Les patients du groupe TACE + RFA avaient une survie globale et une survie sans récidive meilleures que dans le groupe RFA seule (P = 0,002 et P = 0,009, respectivement). Il n’y a pas eu de décès lié au traitement et la toxicité était similaire dans les 2 groupes. Le type de traitement (TACE + RFA vs RFA), la taille tumorale et le nombre de tumeurs étaient des facteurs pronostiques de survie globale.

Les auteurs concluent que l’association TACE + RFA est supérieure à la RFA seule dans les CHC de moins de 7 cm. Le rationnel de l’association TACE + RFA est le suivant : occlure les vaisseaux permet de réduire le « heat sink effect » (refroidissement lié au flux sanguin) et ainsi augmenter la taille de la destruction liée à la radiofréquence (mais aussi améliorer la sphéricité de la zone de destruction). Cette augmentation de taille peut permettre de détruire des tumeurs plus grosses (les résultats de la radiofréquence sont généralement moins bons si la tumeur est > 3,5 cm) et/ou de détruire les tumeurs satellites situées en périphérie des nodules de CHC. Par ailleurs, il a été montré que la chimiothérapie pouvait augmenter la sensibilité des cellules tumorales à l’hyperthermie. Enfin, il a été rapporté que la chimioembolisation pouvait détruire les septas intra-tumoraux qui limitent la diffusion thermique.

Cet essai randomisé positif apporte donc un argument fort pour associer les deux traitements. Toutefois, il manque un bras chimioembolisation seule pour pouvoir évaluer la contribution respective de la radiofréquence et de la chimioembolisation dans le bras TACE + RFA. De plus, il n’y a pas d’analyse en fonction de la taille tumorale (seulement 50 % des tumeurs étaient > à 3 cm). On ne sait donc pas si toutes les tumeurs bénéficient de cette association. Finalement, il reste difficile de définir la place de la stratégie combinée TACE + RFA dans l’algorithme thérapeutique du CHC avec l’arrivée de la radiothérapie stéréotaxique, de la radioembolisation ou des traitements combinés avec les anti-angiogéniques.

Peng ZW, Zhang YJ, Chen MS, Xu L, Liang HH, Lin XJ, Guo RP, Zhang YQ, Lau WY. Radiofrequency ablation with or without transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: a prospective randomized trial.
J Clin Oncol 2013;31(4):426-32. doi: 10.1200/JCO.2012.42.9936. Epub 2012 Dec 26.

Pour consulter l’article : http://jco.ascopubs.org/content/31/4/426.long
Chimioembolisation du carcinome hépatocellulaire : l’embolisation a-t-elle vraiment un intérêt ?
Les auteurs rapportent les résultats d’un essai randomisé multicentrique en simple aveugle à 3 bras pour le traitement endovasculaire de CHC prouvés histologiquement. Le bras 1 comportait une chimioembolisation lipiodolée combinant 3 drogues (lobaplatine, épirubicine, mitomycine C), le bras 2 un traitement par chimiolipiodol avec ces 3 mêmes drogues sans embolisation et le bras 3 un traitement par chimioembolisation lipiodolée avec de l’épirubicine seule. Entre juillet 2007 et novembre 2009, 365 patients avec un CHC d’une taille moyenne de 10,9 cm associé à la présence d’un envahissement vasculaire macroscopique dans 34,5 % des cas ont été inclus. Les taux de réponse objective pour les bras 1, 2 et 3 étaient respectivement de 45,9 %, 29,7 % et 18,9 %. Les temps jusqu’à progression correspondants étaient respectivement de 3,6 mois, 3,1 mois et 3,1 mois. Les survies globales étaient respectivement 10,5 mois, 10,1 mois et 5,9 mois. Il existait une différence significative de survie entre les bras 1 et 3 (p < 0,001) mais pas de différence significative entre les bras 1 et 2 (P = 0,20).

Les auteurs concluent que la combinaison lipiodol + 3 drogues de chimiothérapie a un rôle majeur dans l’efficacité de la chimioembolisation. L’embolisation aurait un effet mineur sur la survie, le bras 2 (sans embolisation) ne montrant pas de différence significative avec le bras 1 (chimioembolisation). Les résultats de cette grande étude sont concordants avec ceux d’autres études randomisées ayant démontré l’absence de bénéfice à ajouter l’embolisation au traitement par chimiolipiodol (Yamasaki et al. J Gastroenterol 2011 ; Okusaka et al. J Hepatol 2009). Elle relance donc le vieux débat entre chimiothérapie et embolisation et incite plus que jamais à s’intéresser aux drogues de chimiothérapie à administrer par voie intra-artérielle, combinées au lipiodol.

Shi M, Lu LG, Fang WQ, Guo RP, Chen MS, Li Y, Luo J, Xu L, Zou RH, Lin XJ, Zhang YQ. Roles played by chemolipiodolization and embolization in chemoembolization for hepatocellular carcinoma: single-blind, randomized trial. J Natl Cancer Inst 2013;105(1):59-68. doi: 10.1093/jnci/djs464. Epub 2012 Nov 12.

Pour consulter l’article : http://jnci.oxfordjournals.org/content/105/1/59.long
2 articles recommandés par la SFICV
(
Société Française d'Imagerie Cardiovasculaire)
Le diagnostic de la zone à risque par IRM dans les suites d'un syndrome coronaire aigu reste un sujet de controverse
Rappelons d’abord la définition de la « zone à risque » : il s'agit de l’ensemble du myocarde hypoperfusé pendant un épisode ischémique susceptible de récupérer. L’objectif du traitement de l’infarctus est de limiter au maximum le pourcentage de myocarde nécrosé au sein de cette zone à risque.

Depuis quelques années et notamment depuis les travaux d'Aletras chez le chien (Circulation, 2006), une théorie qui a l'avantage d'être assez simple - et peut être simpliste - a dominé la littérature scientifique. L’hypersignal en pondération T2 engloberait l’infarctus lui même (caractérisé par la nécrose et s’accompagnant d’un rehaussement tardif) et l’œdème périphérique (caractérisé par un hypersignal en pondération T2 sans rehaussement tardif) : soustraire le rehaussement tardif de l’hypersignal en pondération T2 définirait la zone à risque, autrement dit le territoire qui pourra récupérer au plan fonctionnel.

Cette théorie donne aujourd’hui lieu à une controverse dans la communauté scientifique et la revue Radiology a récemment ouvert ses pages aux deux camps qui ont fait feu de tout bois !

En faveur de l’estimation par le T2 de cette zone à risque, retenons les nombreux travaux expérimentaux - mais la physiologie animale et la physiologie humaine sont différentes -, et la pratique quotidienne avec les patients atteints de syndrome coronaire aigu de causes diverses (tako tsubo, spasme coronaire, infarctus « avorté »...) chez lesquels on met en évidence un franc hypersignal en pondération T2 au niveau du segment dysfonctionnel, hypersignal qui disparaitra dans les semaines suivantes, sans séquelle fonctionnelle et sans rehaussement tardif.

En défaveur de cette théorie, citons l’histologie qui démontre un œdème minime dans la zone d’ischémie réversible par rapport à l’œdème observé dans la zone d’ischémie irréversible - alors même que l’IRM montre un hypersignal homogène -, et les limites de la technique IRM, notamment en termes de résolution spatiale, ainsi que les techniques de segmentation insuffisamment discriminantes.
Ajoutons que les patients examinés en IRM le sont après une reperfusion dont on connaît la répercussion en terme d’œdème myocardique.

Il faut lire ces deux articles ou n’en lire aucun des deux, car les deux argumentaires sont très bien construits, pédagogiques et convaincants. Et se souvenir qu’il ne s’agit pas d’une imagerie pure de l’œdème (même si elle est y est très sensible), mais d’une augmentation focale du signal en pondération T2. La vérité sortira peut-être de l’utilisation des techniques de mapping T2 ?

Croisille P, Kim HW, Kim RJ. Controversies in cardiovascular MR Imaging : T2-Weighted Imaging should not be used to delineate the area at risk in ischemic myocardial injury. Radiology 2012;265 :12-22.

Arai AE, Leung S, Kellman P. Controversies in cardiovascular MR Imaging : Reasons why Imaging myocardial T2 has clinical and pathophysiologic value in acute myocardial infarction. Radiology 2012;265 :23-32.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22993217

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Radiology+2012%3B265+%3A23-32.
L’embolisation des artères prostatiques pour la réduction des hyperplasies bénignes de la prostate
Les patients inclus dans l‘étude devaient avoir plus de 50 ans et présenter des symptômes du bas appareil urinaire de type prostatique persistants malgré 6 mois de traitement médical. Des particules de PVA (polyvinyle alcool) ont été utilisées pour réaliser une embolisation hypersélective bilatérale des artères prostatiques.

Quatre vingt neuf patients consécutifs âgés en moyenne de 74 ans ont pu être embolisés avec un taux de succès technique de 97 %.  L’amélioration clinique cumulée était de 78 % à 6 mois et 76 % à 1 an. Le score IPSS (International Prostate Symptom Score) à 1 mois était réduit de 10 points, la qualité de vie améliorée de 2 points, le débit urinaire maximal de 38 % et le volume prostatique était réduit de 20 % tandis que le résidu post mictionnel décroissait de 30 ml.

Une seule complication majeure, mais réversible, était observée (atteinte ciblée de la paroi vésicale ne nécessitant pas de chirurgie). Aucun cas de dysfonction sexuelle mesurée par l’échelle d’Index international de la fonction érectile (IIEF) n’était observé.

En conclusion ce travail ouvre la porte au traitement par embolisation des hyperplasies bénignes de la prostate. Des études randomisées sont en cours pour mieux définir la place de la technique à coté du traitement médical ou de la résection trans-urétrale de la prostate (RTUP).

Prostatic arterial embolization for benign prostate hyperplasia : Short and intermediate term results. Radiology 2013 ;266 :669-677. Pisco J et al.

http://radiology.rsna.org/content/266/2/668.abstract
1 article recommandé par la SFIPP
(
Société Francophone d'Imagerie Pédiatrique et Prénatale)
Développement humain des os longs in vivo sur images IRM de fœtus
Ce travail a étudié le développement des os longs humains (fémur distal en particulier) in vivo par des images d'IRM fœtales réalisées pour d'autres indications. Deux cent soixante douze examens et 253 fœtus ont été analysés d'Avril 2004 à Juillet 2011, à un terme moyen de 27 SA.

Deux lecteurs indépendants ont réalisé une analyse qualitative de la forme épiphysaire et métaphysaire, des noyaux d'ossification secondaire, et du périchondre. Une étude morphométrique a aussi été réalisée.
Les auteurs montrent, qu’au cours de la grossesse, la morphologie épiphysaire change de sphérique pour hémisphérique avec une encoche, et celle de la métaphyse de plate pour bien ondulée. Un noyau d'ossification secondaire n'a pas été observé jusqu'à 25 SA.
Les auteurs concluent que l'IRM fœtale permet la visualisation du développement osseux humaine in vivo.

Outre que cet article aurait peut être plus trouvé sa place dans une revue d'anthropologie et que l'échographie garde encore une primauté pour l’heure dans ce domaine biométrique, ce travail ouvre des perspectives quant à la compréhension par l'IRM des ostéochondro-dysplasies de diagnostic anténatal.

Si l'examen de seconde intention de référence est, en Europe, le scanner, ce travail doit nous encourager à étudier l'IRM fœtale dans ce champ d'application, et en particulier à corréler les aspects échographiques de la région métaphyso-épiphysaire avec l'aspect IRM du cartilage de ces régions.

Human Long Bone Development in Vivo: Analysis of the Distal Femoral Epimetaphysis on MR Images of Fetuses.
Nemec U, Nemec SF, Weber M, Brugger PC, Kasprian G, Bettelheim D, Rimoin DL, Lachman RS, Malinger G, Prayer D.
Radiology. 2013 Feb 7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23392423





Le comité de veille scientifique SFR-CERF remercie particulièrement Frank Boudghène (FIC), Boris Guiu et Philippe Soyer (SIAD), Jean-Nicolas Dacher et Marc Sapoval (SFICV) et Guillaume Gorincour (SFIPP) pour leur participation à ce 14ème numéro.

Nous vous souhaitons une très bonne lecture.

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