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Bulletin n°13 Mars 2013
SFR - CERF : VEILLE SCIENTIFIQUE N°13

En ce début du mois de mars, c’est une veille fournie que nous vous proposons. De l’analyse de l’IRM fonctionnelle « au repos », au traitement des épicondylites latérales, en passant par l’apport de la tomosynthèse dans le diagnostic des cancers du sein, les sujets présentés ici traduisent les évolutions permanentes de notre discipline. Bonne lecture à tous. 

Veille Scientifique SFR-CERF
Jean-Marc CONSTANS, Charles-André CUENOD, Alain LUCIANI




1 article recommandé par la SFIPP
(Société Francophone d'Imagerie Pédiatrique et Prénatale)
IRM fonctionnelle cérébrale en clinique : L’avenir est-il dans le repos ? 
L’IRM fonctionnelle cérébrale d’activation (IRMf d’activation), basée sur l’effet BOLD, a permis des avancées considérables pour comprendre le fonctionnement cérébral normal ou pathologique chez l’enfant comme chez l’adulte. Sa principale application clinique a bouleversé les bilans des patients avant chirurgie pour tumeur ou pour épilepsie, en permettant la localisation de cortex éloquent (moteur, langage, vision, etc…) à épargner lors de la résection. Toutefois, les contraintes de l’IRMf d’activation expliquent que celle-ci reste à ce jour réservée à des centres très spécialisés et à des patients coopérants. 
La possibilité d’imager les réseaux fonctionnels cérébraux ‘au repos’, donc sans obtenir la coopération du sujet, pourrait renouveler complètement les investigations cliniques de très nombreuses pathologies. Elle fait l’objet d’une intéressante synthèse par Lee et al dans AJNR d’Août 2012. En effet, l’étude de la connectivité fonctionnelle par l’IRM au repos (resting-state fMRI) repose sur l’analyse d’oscillations de basse fréquence (< 0,1 Hz) dans des régions distantes mais connectées entre elles, chez un sujet qui ne fait rien, voire endormi, sédaté, ou même sous anesthésie générale, ce qui permet l’étude de sujets non coopérants (enfants, sujets démens, etc…). Le réseau du mode par défaut (Default Mode Network, DMN) est mis en jeu implicitement au repos et diminue son activité lors de l’exécution de tâches cognitives. Plusieurs réseaux sont mis en évidence (somatomoteur, visuel, langage, attention …), ce qui peut être utilisé pour la cartographie préchirurgicale par exemple, avec une assez bonne concordance avec l’IRMf d’activation. De nombreuses applications dans les démences, les troubles d’apprentissage, les maladies psychiatriques, etc… sont en cours d’évaluation. 
C’est encore de la recherche, mais attention, restez éveillés, car le repos pourrait bien, à l’avenir, nous faire travailler en clinique ! 
Lee MH, Smyser CD, Shimony JS. 
Resting state fMRI : A review of methods and clinical applications
AJNR 2013, published August 30, 2012 as 10.3174/ajnr.A3263
http://www.ajnr.org/content/early/2012/08/30/ajnr.A3263.full.pdf+html
1 article recommandé par la SOFMIS
(Société Française de Mastologie et d'Imagerie du Sein)
La tomosynthèse mammaire : l’intérêt se confirme
En ce début d’année 2013, trois articles majeurs ont été publiés concernant l’apport de la tomosynthèse mammaire dans le diagnostic des cancers du sein : Une première étude publiée par Elizabeth Rafferty et al. dans Radiology présente les résultats d’une grande étude multicentrique (n = 1192) ayant comparé l’apport de la mammographie numérique à la combinaison mammographie numérique et tomosynthèse mammaire. Dans ce papier, les 27 radiologues amélioraient de façon significative leur précision diagnostique obtenue en mammographie en ajoutant la lecture de la tomosynthèse, avec une diminution des taux de rappel (6-67 %) et une augmentation de la sensibilité de détection des cancers, avec une majorité de formes invasives (15 et 25 %).

Une seconde étude publiée également dans le même numéro de Radiology, de Margarita Zuley et al. a comparé l’apport de la tomosynthèse mammaire par rapport aux clichés complémentaires réalisés habituellement en cas de détection d’une anomalie mammographique (excluant les foyers de microcalcifications). Cette étude portait sur 217 lésions (33 % cancers / 67 % lésions bénignes) dont 84 % de masses, 11 % d’asymétrie de densité, et de 5 % de distorsion architecturale. La tomosynthèse mammaire permet de réduire le taux de faux positifs qui décroit de 85 % à 74 % pour les lésions classées BI-RADS 3 et de 57 à 4 8% pour les lésions classées BI-RADS 4 et 5 comparativement aux bilans réalisés avec clichés complémentaires. Avec l’utilisation de la tomosynthèse mammaire, plus de cancers sont classées BI-RADS 5 (29 % versus 33 %) sans diminution de la spécificité.

Enfin, une troisième étude majeure a été publiée par une équipe norvégienne concernant l’apport de la tomosynthèse dans le dépistage organisé de cancer du sein. Cette étude prospective a porté sur 12631 femmes incluses dans le programme norvégien entre le 22 novembre 2010 et le 31 décembre 2011, et bénéficiant simultanément d’un examen mammographique et d’une acquisition tomosynthèse. Deux modes de lecture étaient étudiés : d’une part la mammographie seule, d’autre part la combinaison mammographie et tomosynthèse. Le taux de détection des cancers est amélioré de 27 % (p < 0.001) passant de 6.1/1000 à 8/1000 par la combinaison mammographie + tomosynthèse. Le taux de faux positifs diminue de 15 % passant de 61.1/10000 à 53.1/1000. Vingt cinq cancers invasifs ont été détectés en plus avec la lecture combinée mammographie et tomosynthèse. Le temps d’interprétation est significativement plus élevé passant de 45 secondes avec la mammographie seule à 91 secondes avec la combinaison mammographie et tomosynthèse. 
Ces trois papiers sont concordants pour démontrer l’apport significatif de la tomosynthèse mammaire non seulement pour le diagnostic mais aussi pour le dépistage des cancers du sein. Ces données devraient dans un proche avenir nous aider à mieux définir la place de cette nouvelle technique dans notre pratique quotidienne.

Rafferty EA, Park JM, Philpotts LE, Poplack SP, Sumkin JH, Halpern EF, Niklason LT. Assessing radiologist performance using combined digital mammography and breast tomosynthesis compared with digital mammography alone: results of a multicenter, multireader trial. Radiology. 2013 Jan; 266(1):104-13. doi: 10.1148/radiol.12120674. Epub 2012 Nov 20. PMID: 23169790
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23169790 


Zuley ML, Bandos AI, Ganott MA, Sumkin JH, Kelly AE, Catullo VJ, Rathfon GY, Lu AH, Gur D. Digital breast tomosynthesis versus supplemental diagnostic mammographic views for evaluation of noncalcified breast lesions.Radiology. 2013 Jan;266(1):89-95. doi: 10.1148/radiol.12120552. Epub 2012 Nov 9. PMID: 23143023
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23143023 

Skaane P, Bandos AI, Gullien R, Eben EB, Ekseth U, Haakenaasen U, Izadi M, Jebsen IN, Jahr G, Krager M, Niklason LT, Hofvind S, Gur D. Comparison of Digital Mammography Alone and Digital Mammography Plus Tomosynthesis in a Population-based Screening Program. Radiology. 2013 Jan 7. [Epub ahead of print] PMID: 23297332 [PubMed - as supplied by publisher]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23297332
3 articles recommandés par la SIMS
(Société d'Imagerie Musculo-Squelettique)
En cas de rupture traumatique du croisé, il ne faut pas oublier les lésions osseuses associées :
Les lésions osseuses associées aux ruptures traumatiques du ligament croisé antérieures sont très fréquentes, et sont de gravité croissante, depuis la contusion osseuse jusqu’à la fracture avec enfoncement. Si cet aspect est bien connu, l’impact des lésions osseuses sur le pronostic fonctionnel du sujet l’est moins. 

Sur une série de 114 patients ayant eu une IRM du genou avant réparation arthroscopique d’une rupture du ligament croisé antérieur, Kijowski et al. ont analysé l’incidence des lésions osseuses (contusions osseuses et fractures avec ou sans enfoncement), leur topographie (articulaire ou non), leur importance (volume d’œdème, nombre de fractures), leur association à d’autres lésions notamment méniscales et leur rôle dans l’évolution fonctionnelle. Cent neuf patients (96 %) présentaient un œdème osseux et 81 (71 %) une fracture avec enfoncement, principalement au niveau du plateau tibial latéral et le volume d’œdème était statistiquement associé à la présence de fracture. Toutes les fractures rapportées comportaient un degré d’enfoncement. Il n’y avait pas de lien statistique entre le volume d’œdème et la présence de lésion méniscale, mais une association entre lésion du ménisque latéral et fracture du condyle fémoral latéral et entre lésion du ménisque médial et fracture du plateau tibial médial. En utilisant un outil clinique (IKDC), les auteurs ont montré que seule la présence d’une fracture avec enfoncement identifiée en IRM, indépendamment de son nombre et de sa topographie, a un impact sur le pronostic fonctionnel postopératoire à 1 an, alors que l’état cartilagineux observé in situ et les lésions méniscales n’en avaient pas. Cet article doit donc nous inciter à traquer les fractures dans nos analyses d’IRM de genou traumatique, car elles sont à considérer comme des facteurs de risque majeurs d’évolution clinique défavorable. 

« Short term clinical importance of osseous injuries diagnosed at MR imaging in patients with anterior cruciate ligament tear ». 
Arthroscanner ou arthroIRM pour l’exploration des tendons de la coiffe des rotateurs ?
Le bilan complet d’une épaule douloureuse est réalisé par arthroscanner et arthroIRM, deux techniques permettant l’évaluation des tendons de la coiffe des rotateurs, mais également du cartilage, du labrum, de l’os et des muscles. Dans une étude de 56 patients ayant bénéficié des deux examens, Omoumi et al. ont comparé les performances de l’arthroscanner et de l’arthroIRM (1,5 T), versus l’arthroscopie, dans la mise en évidence des lésions des tendons de la coiffe, la mesure de la taille des lésions et l’évaluation de la trophicité musculaire. Au total, 63 lésions tendineuses ont été mises en évidence en arthroscopie. Les sensibilités et spécificités de l’arthroscanner et de l’arthroIRM pour la mise en évidence de lésions n’étaient pas statistiquement différentes, entre 55 et 100 % tous muscles confondus, avec les scores les plus faibles concernant l’étude du biceps. L’agrément entre les lecteurs et entre les techniques était très bon. Cependant, comme le souligne les auteurs, l’agrément pour les mesures de taille de lésions et de trophicité étaient moindres, quelque soit la modalité. Vingt cas étaient discordants, avec notamment 13 cas de faux-positifs en imagerie (2 en arthroscanner seul et 11 en arthroscanner et arthroIRM) où le diagnostic de rupture partielle avait été retenu et 7 faux négatifs concernant principalement le biceps. 

Les auteurs concluent que l’arthroscanner et l’arthroIRM sont des techniques performantes et équivalentes dans l’exploration des tendons de la coiffe des rotateurs, incluant le biceps, en rappelant la spécificité de l’IRM pour visualiser directement les lésions partielles du versant bursal.
« Evaluation of Rotator Cuff Tendon Tears: Comparison of Multidetector CT Arthrography and 1.5-T MR Arthrography »
Omoumi et al. Radiology, 2013 ;264 :812-822
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=264+%3A812-822
Traitement de l’épicondylite latérale : où en est-on ?
L’actualité scientifique de ce début d’année intéresse également tous ceux d’entre nous qui sont amenés dans leur pratique quotidienne à réaliser des injections radio- ou échoguidées, qu’il s’agisse de corticostéroïdes ou de concentrés plaquettaires (PRP). 

Les trois articles suivants sont issus de revues non radiologiques (Journal of the American Medical Association, American Journal of Sports Medecine). Ils ont pour point commun d’évaluer les pratiques impliquant l’injection de produits thérapeutiques dans la prise en charge de l’épicondylite latérale. Même si ces articles ne remettent pas en cause toutes ces pratiques, ils rappellent la nécessité de les évaluer avec des moyens méthodologiques solides.

L’article de Coombes et al., publié dans le JAMA, et déjà largement relayé dans la presse anglo-saxonne, rapporte les résultats d’une étude randomisée de 165 patients souffrant d’épicondylite latérale unilatérale depuis plus de 6 semaines. Les patients ayant déjà bénéficié d’un traitement (injections de corticoïdes ou physiothérapie) et ceux précédent des signes cliniques faisant suspecter une atteinte confondante (rachidienne ou articulaire) étaient exclus. Les patients ont été randomisés dans 4 groupes (une quarantaine de sujets par groupe) : 1) injection de corticoïdes seule (en fait associée à un anesthésique local), 2) injection de placebo (sérum physiologique) seule, 3) corticoïdes + physiothérapie, 4) placebo + physiothérapie. Lors de la première évaluation à 4 semaines, les patients ayant reçu l’injection de corticoïdes rapportaient le meilleur bénéfice en terme de résultat global, de douleur, d’amélioration fonctionnelle et de qualité de vie. L’ajout de physiothérapie n’apportait pas de bénéfice significatif. La conclusion « phare » de l’étude est que lors de l’évaluation à 1 an, les patients ayant bénéficié de l’injection de corticoïdes seuls ne présentaient pas de bénéfice sur l’évaluation des différents critères, par comparaison avec ceux ayant bénéficié de l’injection de placebo. Les résultats étaient même moins bons (avec une différence faible) dans le premier groupe par rapport au second en ce qui concernait le critère « douleur ». Même si 90 % des patients (tous groupes confondus) étaient guéris ou nettement améliorés après un an, les récurrences étaient plus importantes dans le groupe « corticoïdes seuls ». Les auteurs supposent qu’en raison de l’amélioration notable à court terme, les patients ayant bénéficié d’une injection de corticoïdes seraient plus enclins à reprendre les activités délétères à court terme, ce qui pourrait avoir un résultat péjoratif sur le long terme.

Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. JAMA. 2013 Feb 6; 309(5):461-9. doi: 10.1001/jama.2013.129.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23385272



L’article de Pedersen et al., publié dans l’American Journal of Sports Medicine, a utilisé une méthodologie voisine. Soixante patients souffrant d’épicondylite latérale unilatérale ont été inclus et randomisés dans trois groupes : 1) injection de plasma riche en plaquettes (PRP), 2) de corticoïdes ou 3) de sérum physiologique. La procédure d’injection est réalisée sous contrôle échographique. Les auteurs insistent sur le fait qu’il s’agit de la première étude randomisée en double aveugle comparant le PRP à un placebo. A 3 mois, l’amélioration de la douleur était voisine dans les trois groupes, sans différence significative. L’évaluation échographique du tendon montrait une amélioration supérieure (hypervascularisation en mode Doppler et épaisseur du tendon) dans le groupe « corticoïdes » par rapport aux deux autres groupes (PRP et placebo). Comme dans l’étude précédente, les corticoïdes montraient une amélioration de la symptomatologie douloureuse supérieure aux deux autres groupes à 1 mois. Les auteurs précisent qu’en raison d’un nombre très conséquent de perdus de vue après 3 mois, l’évaluation initialement prévue à un an n’a pu être menée à bien, ce qui pourrait mettre le PRP en défaut, son mécanisme d’action étant supposément plus long.

Treatment of Lateral Epicondylitis With Platelet-Rich Plasma, Glucocorticoid, or Saline: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Krogh TP, Fredberg U, Stengaard-Pedersen K, Christensen R, Jensen P, Ellingsen T. Am J Sports Med. 2013 Jan 17. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23328738



Krogh et al. ont publié récemment une méta-analyse des études randomisées concernant le traitement de l’épicondylite latérale. Dix sept études incluant 1 381 participants ont été revues. Les corticoïdes sont utilisés dans 10 études, le Plasma Riche en Plaquettes (PRP) dans 2 et le sang autologue dans 3. Les résultats groupés ne montrent pas de différence significative en terme d’amélioration clinique après 8 semaines entre l’injection de corticoïdes et l’injection de placebo. Les auteurs précisent que l’ensemble des études contre placebo sont à risque de biais. Les injections de PRP et de sang autologue se montrent supérieures au placebo, mais seule une étude est à risque de biais faible. La conclusion de cette revue est que les preuves scientifiques issues d’études à risque de biais minimal sont insuffisantes pour émettre des recommandations sur le traitement par injection dans l’épicondylite latérale.

Comparative Effectiveness of Injection Therapies in Lateral Epicondylitis: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Krogh TP, Bartels EM, Ellingsen 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972856





Le comité de veille scientifique SFR-CERF remercie particulièrement Lucie Hertz-Pannier (SFIPP), Isabelle Thomassin-Naggara et Cédric de Bazelaire (SOFMIS) et Guillaume Bierry et Jean-François Budzik (SIMS) pour leur participation à ce 13ème numéro.

Nous vous souhaitons une très bonne lecture.

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