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    Bulletin n°8 Janvier - Février 2012
SFR - CERF : VEILLE SCIENTIFIQUE N°8

Cette première veille scientifique SFR-CERF 2012 est d’abord l’occasion de saluer l’arrivée d’une nouvelle revue d’imagerie médicale : notre Journal de Radiologie évolue en profondeur, donnant naissance conjointement d’une part à une revue en anglais disponible en version électronique – Diagnostic and Interventional Imaging – et d’autre part à une version papier et électronique – Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle – en langue française. La version en anglais a comme vocation d’améliorer la visibilité au-delà de la communauté francophone et d’augmenter ainsi l’impact des articles publiés au niveau international. Nous ne pouvons que souhaiter longue vie à ce journal, en nous associant tous à sa réussite, et en encourageant les soumissions !

Cette première veille est également l’occasion de rappeler que le rapport d’étude des 11 boursiers SFR-GUERBET effectué à l’occasion du dernier RSNA 2011 est désormais en ligne sur le site de la SFR : (http://www.sfrnet.org/sfr/professionnels/2-infos-professionnelles/10-rsna/2011/index.phtml). Les innovations, les recherches cliniques, les développements présentés y ont été nombreux. Et comme l’illustre le très récent travail de Choi et coll. de l’Université du Texas, l’imagerie est bel et bien entrée de plein pied dans le domaine du biomarqueur (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22281806). Cette équipe d’imagerie a établi une corrélation entre la signature génétique de gliomes cérébraux (mutations des isocitrates déshydrogénases IDH1 et IDH2) et leur expression phénotypique caractéristique en spectroscopie IRM. Marqueur in vivo de l’expression génique, l’imagerie médicale s’ouvre à tous les défis.

Enfin, nous sommes heureux de partager les publications sélectionnées pour ce numéro par la Société d’Imagerie Thoracique (SIT), la Société d’Imagerie Abdominale et Digestive (SIAD) et par le groupe SFR Ultrasons.

Contact : bulletin-veille@sfradiologie.org


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Au sommaire de ce numéro :



1 article recommandé par la Société d’Imagerie Thoracique (SIT)

Dépistage du cancer du poumon par TDM : résultats et controverses

Le dépistage du cancer bronchique reste un sujet complexe. A ce jour son bénéfice n’a pas été démontré. Les résultats de l’étude du National Lung Screening Trial (NLST) ont été publiés en août 2011 dans le New England Journal of Medicine. Son objectif était d’évaluer l’impact du dépistage par TDM sur la mortalité du cancer bronchique.


Cette étude prospective randomisée réalisée dans 33 centres nord-américains a inclus 53 454 patients ayant un passé tabagique d’au moins 30 paquets/année. Pendant 3 ans (2002-2004), les patients ont bénéficié d’un examen de dépistage annuel, soit par radiographie pulmonaire de face (26 732 patients), soit par TDM thoracique basse dose (26 722 patients). Le suivi des patients était de 5 ans.

Les paramètres étudiés étaient le nombre de cancers bronchiques détectés, la mortalité globale et la mortalité spécifique (nombre de décès directement imputables au cancer bronchique).
Au terme de l’étude, il y avait 24,2 % de TDM positives contre 6,9 % de radiographies positives, mais avec un nombre très élevé de faux-positifs pour les 2 méthodes (96,6 % et 94,5 %). La mortalité spécifique était de 247/100 000/an dans le groupe TDM contre 309/100 000/an dans le groupe radiographie, soit une réduction relative de 20 % dans le groupe TDM (p=0,004). La mortalité globale était quant à elle réduite de 6,7 % dans le groupe TDM par rapport au groupe radiographie (p=0,02).
Ces résultats sont donc en faveur du dépistage par TDM du cancer bronchique. Néanmoins la question du rapport coût/efficacité d’un tel dépistage reste posée, surtout au vu du nombre important de faux positifs. Certains détracteurs suggèrent de mettre en balance le rapport coût-efficacité du dépistage avec celui d’un programme de réduction du tabagisme qui permettrait en outre de réduire l’incidence de la BPCO et des pathologies athéromateuses. D’autres vont plus loin en suggérant que les avocats de patients fumeurs pourraient s’appuyer sur cette étude pour imputer le cancer de leurs clients à un défaut de dépistage. Au total, cette importante étude montre que le dépistage par TDM du cancer bronchique permet une réduction de 20 % de la mortalité spécifique, mais il est certainement encore un peu tôt pour généraliser ce dépistage.

Pour consulter l’article :
Commentaire de l’article « Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening », National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med. 2011;365:395-409. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873#t=abstract

2 articles recommandés par la Société d’Imagerie Abdominale et Digestive (SIAD)

Un algorithme simple intégrant un choix raisonné de l'échographie et de la tomodensitométrie basse dose permet de réduire l'irradiation des patients suspects d'appendicite aigüe

Poletti et coll. ont évalué prospectivement l’apport d’un algorithme intégrant l’échographie et la tomodensitométrie (TDM) basse dose sans injection intraveineuse de produit de contraste iodé, mais avec opacification digestive per os, pour faire le diagnostic d’appendicite aigüe, afin de réduire le nombre d’examens TDM non optimisés, exposant plus aux radiations ionisantes, dans cette indication.

Une échographie abdominale a été effectuée en première intention dès l’admission chez 183 adultes consécutifs (111 femmes, 72 hommes, âge moyen de 32 ans) suspects d’appendicite aigüe ayant un index de masse corporelle compris entre 18,5 et 30 (Etape 1).

Aucun examen d’imagerie supplémentaire n’était effectué lorsque l’échographie était positive pour le diagnostic d’appendicite aigüe, négative avec une faible suspicion clinique ou montrait un autre diagnostic responsable du tableau clinique. Dans tous les autres cas, les patients avaient un examen TDM effectué avec un protocole basse dose à 30 mAs (Etape 2). Un examen TDM standard avec injection intraveineuse de produit de contraste à 180 mAs était effectué lorsque l’examen basse dose était douteux (Etape 3). 
Aucun examen supplémentaire n’a été demandé après l’échographie dans 46 % des cas (84/183 patients). Un examen TDM basse dose a été effectué dans 54 % des cas restants  (99 patients). Ce dernier a été positif ou négatif pour le diagnostic d’appendicite aigüe pour 81/99 patients (82 %) et indéterminé pour 18/99 patients (18 %) ; ces derniers ayant eu alors un examen TDM standard. Quatre-vingt-six patients (47 %) avaient une appendicite aigüe prouvée chirurgicalement. La sensibilité et la spécificité de cet algorithme pour le diagnostic d’appendicite aigüe étaient de 98.8 % et 96.9 %.

Les auteurs concluent que cet algorithme permet d’obtenir des degrés de sensibilité et de spécificité élevés pour le diagnostic d’appendicite aigüe, similaires à ceux rapportés dans la littérature avec un examen TDM standard systématique, tout en réduisant substantiellement les besoins pour un examen TDM standard et donc les niveaux d’exposition aux radiations ionisantes des patients et les risques liés à l’injection de produit iodé.

Référence :
Poletti PA, Platon A, De Perrot T, Sarasin F, Andereggen E, Rutschmann O, Dupuis-Lozeron E, Perneger T, Gervaz P, Becker CD. Acute appendicitis: prospective evaluation of a diagnostic algorithm integrating ultrasound and low-dose CT to reduce the need of standard CT. Eur Radiol 2011;21:2558-2566.


Pour consulter l’article :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21805194
http://www.springerlink.com/content/gl5228mvj7823825/


L'IRM permet le diagnostic d'appendicite aigüe avec d'excellentes performances

Au cours d’une étude incluant 52 patients, Heverhagen et ses collègues ont montré que l’IRM permet le diagnostic positif d’appendicite aigüe chez des patients suspects de ce diagnostic ou ayant une présentation clinique équivoque. Le but de leur étude était de déterminer l’impact de l’IRM sur le taux d’opérations inutiles et de perforations appendiculaires. Ces auteurs ont également tenté d’étudier l’impact économique de cette démarche.
Cette étude rétrospective a été effectuée à 1.5 T (Sonata, Siemens) avec un protocole incluant des séquences en STIR, T2 FSE, TrusFISP et en écho de gradient pondéré en T1 avec saturation de la graisse et injection d’un chélate de gadolinium, avec des plans axiaux et coronaux. Les différentes séquences ont été obtenues après injection d’un inhibiteur du transit intestinal (Buscopan ®).

Tous les examens ont été effectués en urgence et leurs résultats comparés au diagnostic final établi par le suivi clinique ou l’anatomopathologie. L’effet sur le traitement était évalué selon le diagnostic final. L’impact économique a été évalué en comparant les coûts de l’IRM à l’économie réalisée grâce aux résultats de l’IRM qui ont permis de choisir le traitement le plus adapté.  Les auteurs ont également calculé la sensibilité, la spécificité, le taux de laparotomies négatives ainsi que le taux d’appendices perforés.
Les taux de laparotomies négatives et de perforations étaient de 0 % (0/52) et 8 % (1/13), respectivement. La sensibilité et la spécificité pour le diagnostic d’appendicite aigüe étaient de 85 % (11/13) et 97 % (38/39). Pour 40 % des patients le traitement a été modifié par le résultat de l’IRM. L’impact financier sur les ressources de l’hôpital a été un gain net de 2335 euros. Les auteurs concluent donc que l’IRM est un examen sûr, fiable et rentable pour l’évaluation des patients suspects d’appendicite aigüe. A ce titre l’IRM doit être considérée comme une alternative efficace à la tomodensitométrie.
Cette étude appelle toutefois plusieurs commentaires. Les infrastructures allemandes permettent de réaliser des IRM en urgence sans grandes difficultés, ce qui n’est pas toujours le cas en France, compte tenu de notre environnement contraint. Au cours de cette étude, l’économie réalisée a été calculée en tenant compte d’un barème de coût allemand, pas forcément directement transposable en France. Enfin, la prise en charge par échographie, plus facilement obtenue et moins chère n’a pas été quantitativement comparée.

Référence :
Heverhagen JT, Pfestroff K, Heverhagen AE, Klose KJ, Kessler K, Sitter H. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging: A prospective evaluation of patients with suspected appendicitis (Diamond). J Magn Reson Imaging 2011: doi: 10.1002/jmri.22854.


Pour consulter l’article :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22033948
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jmri.22854/full


1 article recommandé par le groupe SFR-ULTRASONS

L'élastographie ShearWave (SWE) augmente les performances de l'échographie dans la prise en charge des lésions mammaires (1).

Il s’agit d’une étude multicentrique internationale sur 939 lésions mammaires publiée dans Radiology en janvier 2012. L’appareil utilisé est l’Aixplorer® (Supersonic Imagine, Aix en Provence), qui analyse la vitesse de l'onde de cisaillement (Shear Wave) générée par la focalisation d'ondes ultrasonores au sein des tissus. La génération de l’onde de cisaillement est électronique et ne dépend donc pas d’une compression manuelle par l’utilisateur. Ceci explique probablement l’excellente reproductibilité inter et intra observateur rapportée par un article récent (2) lors de l’étude de lésions mammaires en élastographie ShearWave.
Cette technique permet d’obtenir des mesures quantitatives de l’élasticité tissulaire affichée en kPa et en échelle couleur (bleu : tissus mous, rouge : tissus durs).

L’étude cherchait à définir l’apport de l’élastographie ShearWave dans la prise en charge des patientes, en complément des critères morphologiques classiques de l’échographie mode B (critères BI-RADS®). Il apparaît que l’élastographie ShearWave permet de reclasser (exemple 1) des lésions BI-RADS 3 (probablement bénin, surveillance) en lésions BI-RADS 4a (suspect, biopsie) et inversement (exemple 2) de reclasser des lésions BI-RADS 4a en BI-RADS 3. L’étude met en évidence une augmentation de la spécificité diagnostique de 61 % (mode B seul) à 78,5 % (mode-B combinés à des seuils de SWE en kPa) sans modifier la sensibilité diagnostique.
La SWE semble particulièrement intéressante pour caractériser les kystes compliqués en lésion bénigne et identifier les quelques lésions malignes mimant une lésion bénigne.
En revanche, elle ne semble pas avoir de rôle dans la prise en charge des lésions déjà classées avec certitude par l’échographie conventionnelle : BI-RADS 2 (bénin, pas de surveillance) et BI-RADS 5 (malin, prise en charge chirurgicale), (exemple 3).

 

 

Références :

1. Berg WA, Cosgrove DO, Doré CJ, Schäfer FKW, Svensson WE, Hooley RJ, Ohlinger R, Mendelson EB, Balu-Maestro C, Locatelli M, Tourasse C, Cavanaugh BC, Juhan V, Stavros AT, Tardivon A, Gay J, Henry JP, Cohen-Bacrie C, and the BE1 Investigators. Shear-wave Elastography Improves the Specificity of Breast US: The BE1 Multinational Study of 939 Masses. Radiology 2012;262:435-449

2. Cosgrove DO, Berg WA, Dore CJ, et al. Shear wave elastography for breast masses is highly reproducible. Eur Radiol DOI 10.1007/s00330-011-2340-y

Pour consulter l'article :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22282182


Le comité de veille scientifique SFR-CERF remercie particulièrement les Drs Philippe Soyer (SIAD), Aymeric Guibal (groupe de travail Ultrasons) et Mathieu Lederlin (SIT) pour leur participation à ce 8ème numéro.

Nous vous souhaitons une très bonne lecture.

Charles-André Cuénod
Responsable du comité de veille scientifique

Alain Luciani
Co-responsable du comité de veille scientifique