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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle
e-Quid numéro 6-2013

T Taupin (1), O Rouvière (1), B Cuzin (2), F Mege-Lechevallier (3), R Boutier (1)

(1) Service de radiologie urogénitale
(2) Service d’urologie
(3) Service d’anatomo-pathologie

Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Auteur correspondant : Romain Boutier
romainboutier@yahoo.fr

Conflit d'intérêt : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Observation
Il s’agit d’un patient de 23 ans, s’étant découvert une tuméfaction testiculaire gauche. Il ne présente pas de douleur, pas de signes urologiques fonctionnels, pas de signes généraux. Il est envoyé par son médecin traitant afin de réaliser une échographie testiculaire (fig. 1). On réalise par la suite une IRM testiculaire afin de préciser le diagnostic évoqué (fig. 2).


Fig. 1



Fig. 1. Bilan échographique. Échographie du testicule gauche.

Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c Fig. 2d

Fig. 2. IRM testiculaire : antenne de surface loop, siemens Magnetom symphony 1.5 T. (a) Coupe axiale T2. (b) Coupe sagittale T1 sans injection de gadolinium. (c) Coupe sagittale T1 après injection de gadolinium et saturation de graisse, T1 TSE Fat Sat. (d) Coupe axiale en cartographie de diffusion (ADC).


Quel est votre diagnostic ?
À la lecture de l’observation, quel serait votre diagnostic parmi les propositions suivantes :
1. Séminome
2. Kyste épidermoïde
3. Tératocarcinome
4. Hémorragie intra-testiculaire
5. Abcès


Diagnostic
Kyste épidermoïde

Résultats
En échographie, cette lésion présente un centre hyperéchogène, entourée d’anneaux concentriques réalisant un aspect en bulbe d’oignon. Il n’y a aucun flux en Doppler. À l’IRM, elle est est hétérogène en T2 avec un centre en hypersignal T1 spontané, et une bordure en hyposignal T1 et T2. Il n’y a pas de prise de contraste. L’aspect US est donc typique d’un kyste épidermoïde.
L’aspect IRM, bien que moins évocateur par l’absence d’aspect en cible, reste tout à fait compatible et surtout permet d’écarter les autres diagnostics différentiels (fig. 3).


Fig. 3



Fig. 3. Bilan échographique. Échographie du testicule gauche : masse arrondie non liquidienne hypoéchogène, où l’on devine une alternance d’anneaux hypo puis hyperéchogènes. Centre hyperéchogène. Le testicule adjacent est normal.

On réalise par la suite une IRM testiculaire afin de préciser le diagnostic évoqué (fig. 4-6).


Fig. 4a Fig. 4b Fig. 4c Fig. 4d

Fig. 4. IRM testiculaire : antenne de surface loop, siemens Magnetom symphony 1.5 T. (a) Coupe axiale T2. (b) Coupe sagittale T1 sans injection de gadolinium. (c) Coupe sagittale T1 après injection de gadolinium et saturation de graisse, T1 TSE Fat Sat. (d) Coupe axiale en cartographie de diffusion (ADC). Masse bien limitée, ovalaire en global hyposignal T1 avec un centre en hyper T1 non effacé par la saturation de graisse. En T2, elle est relativement hétérogène, en hypersignal et présente une capsule en hyposignal. En cartographie de diffusion, la lésion est homogène avec un coefficient apparent de diffusion abaissé. (0,76*10^-3 mm2/sec). Après injection de produit de contraste, il n’y a aucun rehaussement de la lésion. On note simplement une fine prise de contraste de la bordure.

Fig. 5

Fig. 5. Macroscopie.


Fig. 6a Fig. 6b

Fig. 6. Examen microscopique au grossissement *2.5 et *10.

Discussion
Le kyste épidermoïde du testicule est une lésion rare et bénigne. Son origine histologique est controversée: développement monodermique d’un tératome, ou métaplasie pavimenteuse d’un mésothélium de surface. Ce kyste représente 1 à 2% des lésions testiculaires, chez des patients majoritairement dans leur 2e à 4e décade. La présentation clinique est indistincte des tumeurs à cellules germinales: la plupart des patient est asymptomatique, avec une masse lisse, ferme et indolore de 2-3 cm détectée lors d’un examen médical ou d’une auto-palpation. L’échographie est l’examen de choix pour le diagnostic pré opératoire des kystes épidermoïdes. L’aspect bien que non pathognomonique est très caractéristique : lésion bien limitée, intra-testiculaire avec un testis adjacent normal, dont le centre est hyperéchogène et dont la partie intermédiaire présente une alternance de couches hypo et hyperéchogènes lui conférant un aspect en bulbe d’oignon. Il n’y a aucun flux en Doppler. Des calcifications centrales peuvent exister, ainsi qu’une bordure/capsule hyperéchogène. Schématiquement nous avons dégagé trois types de présentations IRM dans la littérature :
• un aspect en cible avec une alternance d’anneaux concentriques en hyper/hypo T1 et T2 liés aux dépôts de cellules épidermoïdes dans un milieu riche en eau et en lipide. Souvent se dégage une zone centrale en hyposignal T2 et hypersignal T1 Fat Sat, qui correspond aux débris de kératine ;
• un aspect kystique (hypo T1 et hyper T2) ;
• un aspect intermédiaire hétérogène en T2, de forme parfois lobulaire.
Quoi qu’il en soit, la lésion est toujours bien limitée par une capsule fibreuse de kératine compactée, en hypoT1/ hypo T2. Cette capsule est le plus souvent fine et régulière. Un fin rehaussement en périphérie de la lésion est fréquemment décrit. L’aspect échographique de notre dossier était particulièrement évocateur. L’aspect IRM l’était moins, mais les seules informations fondamentales qu’apporte l’IRM sont le caractère bien limité de la lésion et surtout l’absence de rehaussement intra-lésionnel après injection. Nous n’avons à ce jour pas d’explication certaine sur le comportement du kyste en diffusion. La baisse du coefficient de diffusion pourrait s’expliquer par sa nature biochimique, même si le caractère homogène paraît un peu surprenant. Aucune confrontation à la littérature n’a pu être réalisée puisqu’à notre connaissance, il n’y a aucune donnée dans la littérature sur ce sujet. Les études effectuées sur les kystes épidermoïdes intracérébraux avancent l’hypothèse que la restriction de diffusion dans ces lésions est due à la liaison des molécules d’eau aux molécules de cholestérol. Au final, le patient a bénéficié d’une énucléation et a évité l’orchidectomie. Concernant les autres diagnostics proposés, l’hémorragie secondaire à un infarctus testiculaire peut aussi rarement mimer une masse solide avec des zones internes hypo et hyperéchogènes. Les abcès peuvent aussi avoir une apparence kystique, même s’ils ont souvent des bords irréguliers et une hypervascularisation périphérique. Les tumeurs, tératocarcinome ou autre tumeur maligne, peuvent avoir une apparence similaire. En échographie elles peuvent parfois prendre un aspect en cible mimant le « bulbe d’oignon ». Il faut donc attentivement rechercher une bordure irrégulière et/ou mal limitée voire un signal Doppler suggérant une lésion maligne. Des recommandations anatomopathologiques ont été établies par PRICE, pour l’identification d’un kyste épidermoïde :
• la lésion doit être un kyste intra-parenchymateux.
• la lumière doit contenir de la kératine ou un matériel amorphe.
• la paroi kystique doit contenir du tissu fibreux, bordé complètement ou partiellement par de l’épithélium pavimenteux. Il faut également que deux biopsies chirurgicales du parenchyme testiculaire avoisinant ne montrent pas de néoplasie intra-épithéliale : aucun élément tératomateux, ni annexes cutanés ne doivent être trouvés dans le parenchyme testiculaire adjacent. Aucune cicatrice hyaline (probable vestige d’une tumeur germinale) ne doit être trouvée dans le parenchyme testiculaire adjacent. Chez notre patient, le compte-rendu d’anatomopathologie était en faveur d’un kyste épidermoïde typique.
L’aspect échographique très spécifique (aspect en bulbe d’oignon et absence de flux en Doppler) doit être connu et faire évoquer le diagnostic. Nous pensons que l’IRM devrait alors être systématique. Lorsque les critères échographiques et remnographiques (le caractère bien limité de la lésion et principalement l’absence de prise de contraste) sont en faveur d’un kyste épidermoïde, que les marqueurs tumoraux (AFP et BHCG) sont négatifs, et que la lésion mesure moins de 3 cm, une chirurgie conservative de type énucléation doit être discutée. Au moindre doute ou aspect radiologique équivoque, le kyste épidermoïde étant une lésion nettement moins fréquente que les tumeurs malignes et aucun des signes radiologiques n’étant pathognomonique, l’attitude consensuelle chez un homme jeune reste l’orchidectomie.

Références
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