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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle
e-Quid numéro 2-2013

J Mortamais, A Ramain, V Vo Hang, A Fouque-Aubert, A. L Taief, JB Pialat
Service de radiologie ostéoarticulaire et ORL, Pavillon B, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Auteur correspondant : Julie Mortamais
julie.mortamais@voila.fr

Conflit d'intérêt : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Observation
Une femme de 53 ans est hospitalisée pour un bilan de monoarthrite du poignet gauche. Parmi ses antécédents, on note une méningite tuberculeuse en 1988, opérée avec mise en place d’une valve de dérivation ventriculo-péritonéale. L’examen clinique met en évidence une nécrose pulpaire du 3e rayon de la main gauche, et des troubles sensitifs (dysesthésies et hypoesthésies) de la main gauche. Un EMG réalisé retrouve un bloc de conduction des nerfs médian et cubital gauches à la traversée du poignet et des signes de souffrance radiculaire C7-C8 à gauche et C8 à droite.
Les radiographies montrent une infiltration des parties molles du poignet gauche sans destruction osseuse significative (Figure 1a). Une IRM des mains et des poignets retrouve une atteinte bilatérale avec synovites articulaires radio-ulnaire inférieures, radio-carpienne gauche, des MCP et des IPP prédominant largement à gauche et des ténosynovites de la quasi totalité des tendons des faces palmaires et dorsales (Figure 1c et 1d). Une ponction articulaire échoguidée ne retrouve aucun signe de sepsis (pas de pyogène ni de mycobactérie), un liquide hémorragique discrètement inflammatoire, sans microcristaux. Sur le plan biologique, il existe un syndrome inflammatoire modéré, un facteur rhumatoïde et des anticorps anti-CCP négatifs, des ACAN discrètement positifs à 200 et anti-SSa positifs à 116. Le reste du bilan est sans particularité. Un diagnostic de rhumatisme inflammatoire chronique de type Gougerot-Sjögren est évoqué, avec possible surinfection du poignet gauche. Des biopsies chirurgicales complémentaires de synoviales sont réalisées, sans germe retrouvé, avec un aspect peu inflammatoire de la synoviale. Quatre mois plus tard, elle présente une épaule gauche rouge, modérément douloureuse et une impotence fonctionnelle modérée. La ponction du liquide articulaire retrouve un liquide hémorragique, sans microcristaux et peu d’éléments nucléés. Tous les prélèvements sont stériles. Des clichés de contrôle du poignet gauche (Figure 1b) montrent un collapsus du carpe avec une destruction et une luxation des os de la première rangée. Des radiographies de face des deux épaules sont réalisées (Figure 2).


Fig. 1a Fig. 1b




Fig. 1c Fig. 1d





Fig. 1. a) Radiographie des mains et des poignets de face. b) contrôle radiographique à 4 mois des mains et poignets de face. c) IRM des deux mains Coronal T1 d) IRM des deux mains Coronal T1 avec saturation de graisse (Fat Sat) après injection de gadolinium.

Fig. 2

Fig. 2. Radiographies comparatives de face des deux épaules réalisées à 6 mois de la prise en charge initiale.

Quel est votre diagnostic ?
À la lecture de l’observation, quel serait votre diagnostic parmi les propositions suivantes :
1. arthropathie chronique destructrice dysimmunitaire (rhumatisme inflammatoire chronique) ;
2. arthropathie infectieuse tuberculeuse ;
3. neuroarthropathie ;
4. arthropathie microcristalline.


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