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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle
e-Quid numéro 1-2013

N Moatassim Billah, H Faraj, MM El Idrissi, S Bouklata
Service de radiologie des urgences, Hôpital Ibn Sina, CHU Ibn Sina. Rabat-Salé, Maroc

Auteur correspondant : Nabil Moatassim Billah
moatassimmbn@hotmail.com

Conflit d'intérêt : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Observation
Patient de 27 ans, opéré il y a 3 ans pour une hernie inguinale bilatérale, qui présente des douleurs abdominales depuis une semaine d’installation rapidement progressive, avec vomissements et une température à 37,8 °. L’examen clinique trouve une défense abdominale diffuse avec hernie inguinale droite réductible.
L’échographie trouve une masse ovoïde hyperéchogène siégeant au niveau du flanc droit, sans épanchement intrapéritonéal. Le patient a bénéficié d’une TDM abdomino-pelvienne, avec injection de produit de contraste, en coupes axiales avec reconstructions sagittales et coronales (fig. 1).



Fig. 1a Fig. 1b




Fig. 1c Fig. 1d




Fig. 1e

Fig. 1.TDM abdominale après injection de produit de contraste en coupes axiales (a, b, c, d) et reconstruction coronale (e).

Quel est votre diagnostic ?
À la lecture de l’observation, quel serait votre diagnostic parmi les propositions suivantes :
1. une appendicite aiguë
2. une invagination d’un diverticule de Meckel
3. une diverticulite
4. un volvulus du grand épiploon

Diagnostic
Volvulus du grand épiploon sur une hernie inguinale droite.

Commentaire
Devant un tableau aigu de la fosse iliaque droite, différentes diagnostics peuvent être évoqués, dont les plus fréquents sont l’appendicite aiguë, l’invagination d’un diverticule de Meckel et la diverticulite.
La TDM abdomino-pelvienne objective le signe de tourbillon sous forme d’une masse bien limitée, de densité graisseuse, avec des stries hyperdenses, arrangés typiquement en spires, étendue au niveau du flanc droit, de la fosse iliaque droite, du pelvis et en intra-hernière inguinal droit. Cette masse est accolée à la paroi abdominale antérieure, avec une densification de la graisse de voisinage (fig. 2).
Par ailleurs, on note l’absence de signes d’épaississement digestif (notamment au niveau du carrefour iléo-caecal) et de collection. Les vaisseaux mésentériques sont de calibre et de position normaux, alors que les vaisseaux épiploïques sont impliqués dans la masse, ce qui permet poser le diagnostic du volvulus du grand épiploon sur une hernie inguinale droite.



Fig. 2a Fig. 2b




Fig. 2c Fig. 2d




Fig. 2e

Fig. 2.TDM abdominale après injection de produit de contraste en coupes axiales (a, b, c, d) et reconstruction coronale (e).
a) signe de tourbillon.
b) masse de densité graisseuse accolée à la paroi abdominale antérieure droite.
c vaisseaux épiploïques impliqués dans le volvulus.
d) hernie inguinale droite.
e) masse épiploïque.

Discussion
Le volvulus du grand épiploon est une torsion omentale en rapport avec une rotation du grand épiploon sur son axe pouvant intéresser un segment ou le grand épiploon en entier. Il affecte habituellement l’adulte entre âges de 40 et 50 ans avec un sex ratio de 1,5 homme pour une femme. (1, 2).
En 1952 Leitner et al. ont décrit pour la première fois l’infarctus de l’épiploon, ils l’ont classé en primaire et secondaire, et depuis il a été rapporté dans beaucoup d’études (3).
Les facteurs favorisant le volvulus primaire incluent l’obésité, les malformations du grand épiploon en rapport avec la présence de longues projections, d’épiploon bifide ou accessoire, aussi bien que les malformations vasculaires qui augmente le poids du grand épiploon. Les traumatismes comprenant les mouvements rotatoires rapides, les coups soutenus à l’abdomen, ainsi que le changement soudain de la position de corps, ont été impliqués en tant que facteurs favorisant la torsion primaire du grand épiploon.
La torsion secondaire est plus fréquente, elle s’installe en association avec des pathologies intra-abdominales telles que les hernies interne ou externe, une tumeur ou un foyer d’inflammation ou adhérences (4).
Le symptôme primaire révélateur de la torsion omentale est la douleur, dont le début est habituellement brutal sans irradiation à la paroi abdominale. Elle est fréquemment localisée dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen et indique les signes de l’irritation péritonéale, mimant une appendicite ou cholécystite aigue. Habituellement il n’y a pas de trouble de transit. Les nausées et les vomissements sont rares. Une hyperleucocytose modérée peut être notée.
La radiographie standard est non spécifique dans la plupart des cas de torsion omentale.
L’échographie trouve une masse hyperéchogène incompressible ovoïde, adhérente à la paroi abdominale.
La tomodensitométrie abdomino-pelvienne, sans et avec injection de produit de contraste, avec reformatage dans les trois plans de l’espace, et de préférence une lecture sur console, est l’examen de référence pour poser le diagnostic du volvulus du grand épiploon. Il se manifeste sous forme d’une masse bien limitée, de densité graisseuse, avec des stries hyperdenses, arrangés typiquement en spires.
La topographie antérieure à franche prédominance droite et le raccordement avec les vaisseaux épiploïques sont très évocateurs du diagnostic (5).
Le cas rapporté dans notre observation présente typiquement la sémiologie décrite dans la littérature.
Sur le plan d’imagerie, le diagnostic différentiel se fait avec une appendicite épiploïque, une panniculite abdominale, ou une grosse nécrose focale due à une pancréatite.
L’appendicite épiploïque est caractérisée par sa localisation antérieure ou antérolatérale au niveau du colon ascendant ou descendant, et sa petite taille (4, 5). La panniculite intra-abdominale se manifeste par une masse graisseuse de densité plus élevée, et entourée d’un halo d’hyperdensité. Une grosse nécrose focale liée à une pancréatite peut rarement apparaître comme masse graisseuse confluente. L’histoire clinique et la biologie, ainsi que les signes radiologiques de pancréatite aigue ou chronique aident dans le diagnostic différentiel (4). Lorsqu’un tissu omental est impliqué dans la torsion, une infiltration inflammatoire de l’épiploon se développe sous forme d’une masse à contours flous rendant difficile sa différentiation avec certaines tumeurs malignes comme le liposarcome et les métastases omentales.
L’évolution dépend de l’étendu du segment du grand épiploon impliqué dans le volvulus, on peut assister à une réduction des symptômes, ou à des complications sous forme d’abcès ou de saignement. Bien que l’évolution normale de l’infarctus omental après le traitement conservateur par les analgésiques et les drogues anti-inflammatoires recommandé par certains auteurs ne soit pas encore élucidée, l’examen échographique à 4 semaines et à 4 mois ainsi que le balayage scanographique à 1 à 3 ans ont confirmé que la taille de l’infarctus diminue.
Le traitement chirurgical par excision de l’épiploon tordu dont notre patient a bénéficié, est le traitement de choix, car il permet l’amélioration rapide de la douleur et réduit de manière significative des complications telles que le saignement, l’adhérence, et l’abcès (6).

Conclusion
La sémiologie radiologique associée à la topographie des anomalies est quasi pathognomonique de la torsion de l’épiploon. Le rôle de la radiologie est central, pour affirmer le diagnostic et guider la prise en charge.

Références
1. Paroz A, Halkic N, Pezzetta E, Martinet O. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum: a rare cause of acute abdomen. J Gastrointest Surg 2003; 7:805-8.
2. Houben C, Powis M, Wright V. Segmental infarction of the omentum: a difficult diagnosis. Eur J Pediatr Surg 2003;13: 57-9.
3. Leitner MJ, Jordan CG, Spinner MH, Reese EC. Torsion, infarction and hemorrhage of the omentum as a cause of acute abdominal distress. Ann Surg 1952;135:103–10.
4. Steinauer-Gebauer AM, Yee J, Lütolf ME. Torsion of the greater omentum with infarction: the vascular pedicle sign. Clinical Radiology 2001; 56:999-1002.
5. Jullès M, Boulay-Coletta I, Marini V, Mercier-Pageyral B, Fontaine C, Zins M. Imagerie des pathologies aiguës ischémiques de l’epiploon. J Radiol 2004; 85, 9 : 1498.
6. Albuz O, Ersoz N, Kilbas Z, Ozerhan IH, Harlak A, Altinel O, et al. Primary torsion of omentum: a rare cause of acute abdomen. American Journal of Emergency Medicine 2010;28:115.e5–115.e7